BRASPEN - Cuidados Nutricionais em pacientes hospitalizados com COVID 19

BRASPEN divulga parecer sobre os cuidados nutricionais em pacientes hospitalizados diagnosticados com COVID-19

Parecer publicado pela BRASPEN reforça medidas de segurança por parte dos profissionais da área da saúde para lidar com os pacientes hospitalizados durante o combate a pandemia do COVID-19. Parte fundamental do tratamento integral em pacientes hospitalizados inclui a terapia nutricional. Cerca de 5% dos pacientes necessitam de terapia intensiva, e este mesmo subgrupo pode apresentar complicações como disfunção respiratória seguida de disfunção renal.

Ao admitir os pacientes críticos diagnosticados com COVID-19, é indicado realizar a triagem nutricional em até 48horas, que será realizada sob protocolos especiais evitando contato físico e garantindo a proteção do profissional de saúde.

Em pacientes com quadros leves de coronavírus, a alimentação via oral é a mais recomendada, sendo associada à suplementação caso a ingestão energética seja menor que 60% das necessidades nutricionais. Já os pacientes com quadros graves, submetidos à terapia intensiva e com grande risco de desnutrição, a Nutrição Enteral (NE) é a via preferencial, sendo recomendado o início entre 24 e 48 horas. Contudo, caso haja contraindicação da via oral e/ou enteral, a Nutrição Parenteral (NP) deve ser iniciada o quanto antes.

A composição das terapias por via alternativa deve iniciar com aporte calórico mais baixo, entre 15 a 20 kcal/kg/dia e progredir para 25 kcal/kg/ dia após o quarto dia dos pacientes em recuperação. São indicadas fórmulas enterais com alta densidade calórica (1,5-2,0kcal/ml) em pacientes com disfunção respiratória aguda e/ou renal, objetivando restrição da administração de fluidos. A sugestão é que estes doentes recebam entre 1,5 e 2,0 g/kg/dia de proteína, conforme progressão: 0,8 g/kg/dia no 1º e 2º dia, 0,8-1,2 g/kg/dia nos dias 3-5 e > 1,2 g/ kg/dia após o 5º dia.

Não são recomendadas fórmulas com alto teor lipídico/ baixo teor de carboidrato para manipular coeficiente respiratório e reduzir produção de CO2 em pacientes críticos com disfunção pulmonar. Assim como fórmulas enterais com ômega 3, óleos de borragem e antioxidantes em pacientes com SDRA também não são indicadas.

Deve-se avaliar constantemente alguns parâmetros, incluindo o fósforo sérico em pacientes críticos e realizando a reposição adequada, quando indicado. A hipofosfatemia pode sinalizar síndrome de realimentação e a deficiência de fósforo pode contribuir para retardo no desmame ventilatório de pacientes críticos.

Alguns cuidados devem ser tomados em relação à posição do paciente durante o uso da dieta enteral. Há uma prevalente recomendação da posição prona – barriga para baixo, em pacientes com COVID-19, e quanto a isto, a equipe multidisciplinar deve estar atenta a alguns fatores como por exemplo a pausa da dieta antes e depois da movimentação. Caso o paciente esteja utilizando a NP, ela não deve pausar durante a movimentação.

O Conselho Federal de Nutricionistas publicou um documento, com práticas de atuação do nutricionista e do técnico em nutrição voltadas para o distanciamento de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19, em acordo com as EMTNs, visando a segurança dos profissionais e dos pacientes.

Seguindo por base o documento, o acompanhamento e avaliação da evolução dos pacientes podem ser realizados pelo nutricionista por contato telefônico, dados secundários ou por intermédio de membros da equipe multiprofissional que já esteja em contato direto com os pacientes.

Caso não seja possível a triagem por meio telefônico ou dados secundários do prontuário, recomenda-se que essa avaliação seja suspensa durante a pandemia a fim de proteger os profissionais e pacientes, reduzindo o contato físico. Entretanto, a EMTN juntamente com os demais profissionais de saúde deve desenvolver protocolos de atendimento para que todos estejam alinhados e para que seja possível rastrear pacientes em risco nutricional sem suspeita de COVID-19. Todos os pacientes em acompanhamento devem receber terapia nutricional e atenção que necessitam, sem nenhuma repercussão negativa em seu tratamento.

Referência

BRASPEN/AMIB   

Terapia Nutricional no paciente GRAVE com COVID 19

SPSP – Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 08/04/2020

Relator: Ary Lopes Cardoso

Presidente do Departamento Científico de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo ficaram sobrecarregadas com a grave Síndrome Respiratória Aguda causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2).

A necessidade de nutrir os pacientes que ficam em cuidados intensivos é uma medida de apoio extremamente importante, sejam adultos ou crianças.

O manejo nutricional na UTI é, em princípio, muito semelhante a qualquer outra situação que leve o paciente a essa Unidade, principalmente quando o acometimento é de insuficiência respiratória.

Recomendação 1: avaliação nutricional

Recomendamos a todos os profissionais de saúde, incluindo nutricionistas, enfermeiros e outros envolvidos na avaliação nutricional que sigam aquilo que é estabelecido pelo CDC para todos os pacientes com COVID-19: EPI – óculos de proteção, capa de isolamento, proteção facial e uma máscara N95.

Recomendação 2: iniciar a nutrição

No paciente em UTI ou 12 horas após a intubação deve-se iniciar a Nutrição Enteral (NE). O início precoce leva a menor mortalidade e menor incidência de infecções, comparado com aqueles para os quais a terapia é postergada. Mesmo no paciente com sepse ou choque circulatório a NE pode ser bem tolerada. Quando isso não acontece, deve-se iniciar a Nutrição Parenteral Prolongada (NPP).

Recomendação 3: qual via usar

O ideal é usar a via gástrica (por SNG), porém se não for tolerada, utilizar a via pós-pilórica. Lembrar que a colocação de qualquer dispositivo de acesso entérico pode provocar tosse e deve ser considerado um procedimento gerador de aerossol. Além disso, deve-se usar máscaras N-95 durante a colocação da sonda. Recomenda-se NE contínuo e não em bolus.

Relatou-se que pacientes gravemente doentes com COVID-19 são mais velhos com múltiplas comorbidades. Esses pacientes geralmente correm risco de síndrome de realimentação. Nesses casos, a recomendação é iniciar aproximadamente com 25% da concentração calórica, combinada com o monitoramento frequente de fosfato sérico, níveis de magnésio e potássio à medida que as calorias aumentam. As primeiras 72 horas de alimentação costumam ser o período de maior risco.

Recomendação 4: especificações da nutrição

A alimentação deve ser iniciada devagar, hipocalórica, avançando na primeira semana até atingir a meta de energia de 15-20 kcal/kg de peso corporal real/dia (em torno de 70 a 80% das necessidades calóricas) e proteínas- 1,2-2,0g/kg/dia.

A NE deve ser interrompida no paciente com instabilidade hemodinâmica que requer suporte vasopressor em doses altas ou crescentes. Também naqueles que estejam recebendo agentes vasopressores ou que tenham níveis de lactato aumentados.

Recomendação 5: seleção de fórmula  

Uma fórmula entérica polimérica, isosmótica com alto teor de proteína (>20% de proteína) deve ser usada na fase aguda.

Modelos animais e alguns pequenos ensaios em humanos sugerem que o óleo de peixe é benéfico na modulação imunológica e ajuda a eliminar infecções virais.

Recomendação 6: monitorando da tolerância nutricional

A intolerância à alimentação enteral (EFI) é comum durante a fase aguda do tratamento e deve ser monitorada, não com interrupções prolongadas. A avaliação clínica sempre deverá ser usada para autorizar o reinício.

Recomendação 7: nutrição para o paciente em posição prona

A Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda pode levar à insuficiência respiratória, o que torna a ventilação mecânica necessária. Vários estudos retrospectivos e pequenos prospectivos avaliaram a NE durante o posicionamento prono. Complicações gastrintestinais ou pulmonares podem surgir, mas em posição prona isso é menos provável. Se houver preocupação, usa-se a via pós-pilórica.

Sempre é bom lembrar que, à medida que o número de pacientes que necessitam de NE aumenta, pode haver uma escassez de bombas. Portanto, deve ser dada prioridade aos pacientes que recebem dieta pós-pilórica e àqueles que necessitam de infusão contínua da dieta.

Conclusão

A administração de terapia nutricional ao paciente com COVID-19 deve seguir as instruções básicas da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.

O profissional da saúde precisa ter cuidados com a contaminação dos aparelhos e dos dispositivos utilizados nos cuidados com a ventilação do paciente e com a dieta.

As recomendações citadas foram divulgadas pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) – Terapia Nutricional no Paciente Grave com COVID em 1º de abril de 2020 por Robert Martindale et al. e estão disponíveis em: https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCM-ASPEN.pdf?lang=en-US

Referências

1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38:48-79.
2. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. 2020 Mar 3.
3. Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. 2020 Mar 3.
4. Fuente I, Fuente J, Estelles MD, Gigorro R, Almanza LJ, Izguierdo JA, et al. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:250-5.

Avaliação Nutricional

A avaliação nutricional pode ser realizada de forma subjetiva ou objetiva, conforme abordado a seguir.

2.1. Avaliação Nutricional Subjetiva 
A Avaliação Nutricional Subjetiva (ANS) foi proposta por Detsky et al. em 1984. Trata-se de um questionário que considera alterações da composição corporal (perda de peso, redução de massa gordurosa e muscular e presença de edema); alterações na ingestão alimentar e no padrão
de dieta; função gastrointestinal (náuseas, vômitos, diarreia e anorexia); demanda metabólica associada ao diagnóstico; e, também, alterações da capacidade funcional do paciente.
Permite um diagnóstico nutricional mais rápido e subjetivo. Na Tabela 2 está descrito o questionário adaptado que é utilizado no Hospital Universitário, o qual agrega algumas outras informações e é baseado na proposta de Garavel (Waitzberg e Ferrini, 1995), cujo diagnóstico final é obtido a partir da somatória dos pontos conferidos a cada etapa.
Esse método tem a vantagem de ser simples, ter baixo custo, não ser invasivo e poder ser realizado à beira do leito. Por ser subjetivo, a desvantagem apontada é que sua precisão depende da experiência do observador e, por isso, o treinamento anterior à execução é fundamental. 
A avaliação subjetiva permite o conhecimento do estado nutricional prévio para aqueles pacientes que não contaram com um diagnóstico nutricional anterior à admissão, sendo de grande valia para o direcionamento da terapia nutricional, bem como da necessidade da realização da avaliação objetiva.
A rotina do Serviço de Nutrição Clínica é aplicar a ANS nos pacientes cuja triagem nutricional foi positiva, isto é ≥ 2, indicando risco (Tabela 1).

2.2. Avaliação Nutricional Objetiva
Neste item são abordados alguns dos principais parâmetros utilizados na avaliação nutricional objetiva, lembrando que o leitor interessado deverá recorrer à literatura específica. Nessa avaliação é essencial levar em conta alguns conceitos atuais. Em virtude do reconhecimento da contribuição
do estado inflamatório no processo de desnutrição, a caquexia tem sido caracterizada como um processo pró- -inflamatório sistêmico, associado a anorexia e alterações metabólicas, como a resistência a insulina e proteólise (Jensen et al. 2009). Neste contexto, para o diagnóstico das
síndromes de má nutrição no adulto, sugere-se que o processo inflamatório seja considerado, conforme o Figura 1.

É fundamental que o nutricionista esteja atento a

esse processo ao definir o diagnóstico nutricional, assim

como para o estabelecimento da terapia nutricional.

Esses pacientes apresentam alto risco para síndrome de

realimentação, tema que será abordado em outro tópico.

Segundo o Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia

(2012), em algumas situações os pacientes podem estar em

um grau tão avançado de subnutrição que a recuperação

talvez seja inviável quando há caquexia refratária, ou seja,

não responsiva ao tratamento. Nesse caso, a prioridade é o

alívio dos sintomas e o suporte psicossocial. O foco maior

deve ser na qualidade de vida, uma vez que a expectativa

de vida pode ser pequena, sendo que a terapia nutricional

deverá envolver uma discussão ética.

O acompanhamento do nível plasmático de Proteína C

Reativa (PCR) pode ser de grande valia na interpretação

dos parâmetros da avaliação objetiva, uma vez que seu

aumento reflete a reação de fase aguda, pois é uma proteína

de fase aguda positiva. O acompanhamento dos

níveis da PCR permite uma estimativa da intensidade da

reação de fase aguda, cuja repercussão nos parâmetros

será discutida a seguir. Outros indicadores bioquímicos

também possibilitam essa estimativa, mas nem sempre

estão disponíveis nos laboratórios das unidades hospitalares,

ou apresentam custo elevado (Rossi et al. 2010).

Triagem e avaliação nutricional em ADULTOS

TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ADULTOS

A avaliação nutricional é definida como uma abordagem abrangente para diagnosticar problemas nutricionais, utilizando a combinação das histórias médica, nutricional e medicamentosa, exame físico, medidas antropométricas e análises laboratoriais (ADA, 1994).

Ainda, inclui a organização e análise das informações por um profissional habilitado. Esse procedimento é realizado a partir de métodos que analisam os compartimentos corporais e as alterações causadas pela desnutrição. Inclui também a avaliação metabólica, que é a análise da função dos órgãos, buscando a determinação das alterações relacionadas à perda de massa magra e de outros compartimentos corporais, bem como da resposta metabólica à intervenção nutricional (ADA, 1994).

É uma atividade complexa e que requer técnicas e equipamentos específicos, sendo que, de acordo com a Resolução 63 (Ministério da Saúde-BR, 2000), que revogou a Portaria 337 (Ministério da Saúde-BR, 1999) e que estabelece a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, compete ao nutricionista, como membro efetivo dessa equipe, realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional.

Cabe ressaltar que não é objetivo deste capítulo abordar as técnicas e aplicação desses parâmetros. O

leitor interessado deverá recorrer à literatura específica

1. TRIAGEM NUTRICIONAL

Definição

Segundo a American Dietetic Association (ADA,1994), a triagem nutricional é o processo que identifica pacientes em risco nutricional, que devem ser encaminhados para uma avaliação nutricional mais detalhada.

A partir do resultado da triagem nutricional e levando em conta a condição clínica, é possível estabelecer o nível de assistência nutricional, que pode ser descrito resumidamente como:

• Primário: Paciente não apresenta risco nutricional e não requer terapia nutricional específica;

• Secundário: Paciente com risco nutricional mediano ou que apresenta condição clínica que implica em determinada alteração dietética;

• Terciário: Paciente com alto risco nutricional e com necessidade de terapia nutricional específica.

O estabelecimento do nível de assistência permite a sistematização do atendimento nutricional de forma a priorizar o acompanhamento de pacientes em risco

nutricional.

Nutrição e imunomodulação do paciente oncológico

A nutrição possui relação direta com o sucesso no tratamento do paciente oncológico. O estado nutricional do paciente é afetado tanto pela presença de um tumor, quanto pelo tratamento administrado. Quando há depleção no estado nutricional, ocorre diminuição da função imune, favorecendo o avanço da doença.

    Desta forma, a imunonutrição colabora para a diminuição das taxas de infecções e do tempo de hospitalização no tratamento de pacientes com câncer. 

    "Câncer" é um termo genérico utilizado para representar um conjunto de mais de 100 doenças, incluindo as neoplasias malignas. É uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo cresimento descontrolado de células. Seu desenvolvimento envolve alterações no DNA e, quando estas células lesadas "escapam" dos mecanismos de defesa do organismo contra o crescimento e disseminação destas, é estabelecida uma neoplasia.

    Os tipos mais incidentes de câncer são: o câncer de pele não melanoma, mama, próstata, pulmão, colo do útero e intestino.

    A desnutrição grave, normalmente ocorrida em pacientes oncológicos, afeta de forma adversa as defesas do hospedeiro e afeta a função imunológica pela deficiência funcional dos linfócitos, granulócitos e macrófagos.

    Estudos experimentais comprovam que a deficiência de aminoácidos isolados interfere na imunidade devido à redução na síntese de anticorpos. Os aminoácidos: valina, arginina, triptofano, metionina, cisteína, treonina, tirosina e fenilalanina, parecem ser vitais para a produção normal de anticorpos.

    A desnutrição leva a graus de sintomatologia identificada por caquexia, a qual se apresenta clinicamente como:

• perda de peso em graus variados;
• deficiência de nutrientes específicos;
• atrofia músculo-esquelética;
• fraqueza e diminuição da capacidade funcional;

    O metabolismo de proteínas é o principal fator desencadeante da caquexia. Ocorre o catabolismo proteico, depleção de massa corporal magra, muscular e visceral, balanço nitrogenado negativo, turnover proteico aumentado, síntese proteica hepática e tumoral aumentadas e consequentemente hipoalbuminemia.

    Nesses pacientes, também podem ocorrer alterações no metabolismo lipídico, como diminuição da gordura corporal e da lipogênese, aumento de lipídios circulantes e aumento da lipólise. Isto ocorre devido à queda na atividade da enzima lipase lipoprotéica e liberação de fatores tumorais lipolíticos.

    Esta hiperlipidemia tem efeitos imunosupressores, sendo que, o grau dessas modificações no metabolismo lipídico dependem do tipo de tumor.

    As alterações no metabolismo de carboidratos incluem intolerância à glicose e resistência insulínica periférica. Em outras palavras, a progressão do câncer acarreta dificuldades no controle glicêmico (altas taxas de glicose no sangue).

    Também são evidenciadas no paciente oncológico, a deficiência de vitaminas e eletrólitos, assim como principais fatores alterados, o aumento de sódio corporal total e diminuição do potássio.

    Pressupostos teóricos sugerem que o uso de dietas ricas em nutrientes imunomoduladores como ácidos graxos ômega - 3, arginina, glutamina e nucleotídeos, seriam benéficos aos pacientes desnutridos, principalmente àqueles acometidos com doenças críticas.

    O uso do ácido eicosapentaenóico (EPA), que é um tipo de ácido graxo ômega-3, mostra redução na perda de peso e aumento da massa magra, melhorando a capacidade funcional, o estado nutricional e a qualidade de vida. Também inibiria a síntese de citocinas inflamatórias e a carcinogênese em culturas de células de câncer de mama, cólon e pâncreas.

    Estudos sugerem ainda que a suplementação de arginina contribui na manutenção do balanço nitrogenado positivo, possivelmente devido à sua participação na síntese proteica, biossíntese de aminoácidos e ciclo da uréia.

    Apesar disto, estudos realizados em humanos mostram-se controversos, sendo necessária a realização de outros estudos a fim de estabelecer a segurança na sua suplementação.

    Embora a arginina seja um aminoácido não essencial, ou seja, nosso organismo é capaz de produzí-la em estado saudável, esta é considerada um aminoácido semi-essencial em situações clínicas especiais como períodos de septicemia, trauma ou câncer.

    A mucosite oral é muito comum em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, que realizam tratamento radioterápico ou quimioterápico, o que dificulta a ingestão alimentar devido à dor causada pelo processo inflamatório.

    A radioterapia, quando aplicada na região da cabeça ou pescoço, dependendo da dose de irradiação, tempo de tratamento, volume de tratamento e dose de distribuição e do uso concomitante de outras terapias, pode produzir efeitos reversíveis e irreversíveis nos tecidos. Estes efeitos deletérios ocorrem nas glândulas salivares, ossos, dentes, mucosas da boca, músculos e articulações, combinando a perda de células e o dano à vascularização local.

    A glutamina (L-GLN) é um aminoácido de importância por ser fonte energética para os macrófagos, linfócitos e demais células do sistema imunológico. É também o aminoácido livre mais abundante no plasma e no tecido muscular, sendo também encontrado em outros tecidos.

    É considerado essencial em situações hipercatabólicas, onde há balanço nitrogenado negativo e elevação de quebra proteica, assim como em estados de imunodeficiência comuns em portadores de neoplasias.

    A presença de um tumor altera o metabolismo de glicídios, lipídios e proteínas, alterando também as necessidades nutricionais do paciente.

    Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia contribuem para a desnutrição proteico-calórica nesses pacientes, devido à ocorrência de náuseas, vômitos, diarréias, mucosite, febre, disfagia (dificuldade de deglutir), alterações no paladar e no olfato, levando à perda de massa corporal.

    A gravidade dos efeitos da radiação depende da área tratada, do volume, da dose e do tempo de tratamento.

    A mucosite ocorre em todos os pacientes em tratamento na área de cabeça e pescoço. Porém, pode ocorrer nos graus I, II, III ou IV. Os graus mais avançados geralmente ocorrem em pacientes que não fazem acompanhamento nutricional adequado ou que não fazem uso de suplementação, como por exemplo, a glutamina.

    Considerado um nutriente imunomodulador, a glutamina é considerada o principal combustível oxidativo da célula epitelial, principalmente do enterócito jejunal. É precursor de purinas, pirimidinas e fosfolipídios; substrato fundamental para as células do sistema imunológico e outras de rápida divisão; influencia no estado de hidratação celular, na função intestinal e no metabolismo de proteínas.

    As condições hipermetabólicas são acompanhadas por intensa mobilização de glutamina e, nessas situações, ela passa a ter um papel fundamental na redução da morbidade e mortalidade. Sua suplementação pode ainda abrandar os efeitos tóxicos da quimioterapia e radioterapia, aumentando a tolerância aos efeitos colaterais.

    A utilização de aminoácidos de cadeia ramificadas (BCAA) também apresentaram relevância no tratamento na anorexia, estimulando o apetite em estudos realizados em seres humanos com câncer.

    Enfim, o acompanhamento nutricional adequado e precoce favorece o tratamento do câncer. Pode-se lançar mão de nutrientes poderosos e eficientes em estados iniciais ou críticos. O estado nutricional do paciente, assim como sua função imunológica, são fatores de extrema importância. Por isso, tenha a nutrição como parte substancial do seu tratamento!

Perguntas e Respostas sobre Nutrição em Diálise

Perguntas e Respostas sobre Nutrição em Diálise

Alimentação em Diálise

O que é uma alimentação saudável?
Entende-se por alimentação saudável aquela planejada com alimentos de todos os tipos, de procedência conhecida, preferencialmente natural, preparada de forma a preservar o valor nutritivo e os aspectos sensoriais. Os alimentos selecionados devem ser aqueles que a família tem o hábito de comer, adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais e calóricas.
Para pessoas que fazem diálise, isso é ainda mais importante, porque a correta alimentação interfere no tratamento dialítico, mas essas pessoas precisam saber que alguns cuidados devem ser tomados para que a saúde fique em dia.

Por que a dieta é tão importante para pessoas que fazem diálise?
Quando os rins não funcionam, substâncias como potássio, fósforo, uréia, sódio e água vão se acumulando no sangue. A maior quantidade destas substâncias causa problemas no corpo como fraqueza nas pernas, diminuição do crescimento, palidez da pele, coceira no corpo todo, cansaço fácil, inchaço e diminuição da urina.
A alimentação é responsável por fornecer estes nutrientes em quantidades adequadas para manter um bom estado nutricional.

A diálise não tira todas estas substâncias?
A diálise ajuda muito, mas não trabalha 24 horas por dia como o rim saudável. Então, não dá para tirar todo o excesso desses nutrientes.

É necessário excluir alguns alimentos da minha alimentação?
Primeiro converse com o seu médico para saber como estão os seus exames de sangue e depois fale com o nutricionista para receber uma orientação nutricional.

Então, como ter uma alimentação equilibrada?
Em primeiro lugar devemos conhecer a função dos alimentos e os nutrientes que, se não controlados, podem fazer mal ao nosso corpo.

Pirâmide Alimentar

Você conhece a pirâmide alimentar?
A pirâmide Alimentar é a representação gráfica do Guia Alimentar e constitui uma ferramenta prática que permite a seleção de uma alimentação adequada e saudável.

Quantos grupos tem a pirâmide alimentar?
A pirâmide é composta por quatro grupos alimentares. Vamos responder um pouco sobre eles.

 
Grupo dos Alimentos, fontes adicionais de energia
São alimentos que fornecem energia para o corpo, mas devem ser consumidos em pequenas quantidades, pois são ricos em gordura e açucares, mas pobres em outros nutrientes como vitaminas e minerais.
Estamos falando de doces, dos chocolates, da banha de porco, da manteiga, da margarina, do creme de leite, do sorvete e de muitos outros.

Grupo dos alimentos construtores
São alimentos com muitas proteínas. Elas são utilizadas no crescimento, na cicatrização e nos sistemas de defesa do corpo. Os exemplos que logo vem à cabeça são a carne bovina, o frango, o peixe, os ovos e o leite, as leguminosas como feijão, lentilha, ervilha, grão de bico e até a soja.
É neste grupo de alimentos que se encontra o fósforo.

Grupos de alimentos energéticos
São os alimentos responsáveis pelo fornecimento de energia para o organismo. Alguns exemplos são o arroz, o macarrão, a batata, o milho verde, a mandioca, as farinhas, os pães e os biscoitos.

Grupos dos alimentos reguladores
São os alimentos responsáveis pelo fornecimento de nutrientes que ajustam o funcionamento geral do corpo, como vitaminas, sais minerais e fibras. Os exemplos desse tipo de alimentos são as frutas, as verduras e os legumes.
É neste grupo de alimentos que encontramos o potássio.

Proteínas

Eu devo controlar a quantidade de proteínas nas minhas refeições?
Depois de ingeridas, as proteínas fornecem ricos nutrientes, mas esse processo deixa um produto final, a já citada uréia. Quando se acumula no corpo, ela provoca uma série de sintomas como náuseas, vômitos e falta de apetite.
Durante a diálise, o excesso de uréia é retirado, mas essa eliminação não é total. Então, para não haver acúmulo, é preciso equilibrar a quantidade de proteínas que se come e a de uréia produzida.

Não seria melhor ficar sem comer proteínas, então?
Não, a falta de proteína no organismo pode levar a desnutrição e causar complicações, deixando seu organismo mais fraco e com maior risco de infeção.
Como os alimentos ricos em proteína – carne em geral, ovos, leite e substitutos – são fontes do mesmo tipo de nutrientes, é recomendável que você coma apenas um deles por refeição.

Veja na tabela abaixo os alimentos que são fontes de proteínas

Tabela 1 – Teor de proteínas de acordo com o valor biológico de alimentos usualmente consumidos

Potássio

Qual a função do potássio para o nosso organismo?
O potássio é um elemento fundamental para o funcionamento dos músculos de todo o nosso corpo, inclusive os do coração. É essencial também para as células nervosas. Seu excesso, porém, pode trazer complicações sérias. Nos músculos, causa fraqueza ou cãibras enquanto, no coração, enfraquece os batimentos ou até provoca parada cardíaca. Por isso, mesmo para quem faz diálise, é importante restringir a ingestão de alimentos ricos em potássio. Alguns exemplos que você deve conhecer estão na próxima tabela.

Tabela 2 – Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos. Alimentos com pequena e média quantidade de potássio

Outros alimentos com elevada quantidade de potássio são frutas secas, tomate seco, extrato de tomate, caldo de cana, frutas oleaginosas (amendoim, castanhas etc.), chocolate, caldas de frutas e compotas e suco de frutas concentrados.

Existe alguma forma de diminuir a quantidade de potássio dos alimentos?
Existe sim. Veja agora algumas medidas e dicas para reduzir o potássio dos alimentos.
O cozimento em água reduz 60% do potássio das frutas e legumes. Portanto, deve-se proceder da seguinte maneira:
– Descasque as frutas ou vegetais
– Coloque em uma panela com bastante água e deixar ferver
– Escorra a água do cozimento
– Refogue como desejar

Atenção: A carambola, além de seu conteúdo de potássio, contém uma substância tóxica ainda não identificada, que pode causar desde soluços até coma e morte em pacientes com DRC. Portanto, esse alimento deve ser abolido da alimentação desses pacientes.

Fósforo

Alimentos com elevada Quantidade de Fósforo

Tabela de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos.

*Alimentos que estão marcados podem ser retirados da alimentação de pacientes que necessitem de controle da ingestão de fósforo sem que haja prejuízo nutricional significativo. Os demais devem ser reduzidos com calma e nunca excluídos, principalmente para pacientes em diálise.

O que é o fósforo e qual é sua função?
Assim como o cálcio, o fósforo é um mineral e os dois tem função de ajudar a manter os ossos fortes e saudáveis.

O fósforo pode ser encontrado em vários alimentos que contêm também cálcio? 
Como seu corpo necessita de cálcio, mas não pode ter excesso de fósforo, é preciso equilibrar com cuidado a dieta. Muitas vezes, não podem faltar medicamentos. É o caso da vitamina D. Ela facilita o depósito de cálcio nos ossos. Além disso, existem medicamentos que impedem a absorção de fósforo nos intestinos, são chamados de quelantes de fósforo, são eles: carbonato de cálcio, acetato de cálcio, hidróxido de alumínio e sevelamer.

E o excesso de fósforo pode causar algum problema?
O excesso de fósforo no sangue pode causar sintomas desagradáveis como coceira intensa, dores ósseas, fragilidade dos ossos com possibilidades de fraturas ou deformidades. Altos níveis de fósforo também estão relacionados com arteriosclerose (enrijecimento das artérias), doença cardiovascular, acidentes vasculares cerebrais, e má circulação.

O que é importante saber sobre os quelantes de fósforo?
Na natureza, o fósforo está presente em muitos alimentos, principalmente os construtores de que falamos anteriormente. Por essa razão, fica impossível eliminar totalmente o fósforo da dieta. Para ajudar na diminuição do excesso de fósforo, os médicos prescrevem remédios chamados quelantes de cálcio.

Como agem os quelantes no nosso organismo?
No estômago e no intestino, esses quelantes se grudam com o fósforo dos alimentos. Assim, o fósforo é eliminado nas fezes, junto com o quelante, sem ir para o seu sangue.

E como devem ser tomados?
Os quelantes de fósforo devem ser tomados às refeições e aos lanches ou, no máximo, até trinta minutos depois. Se ingeridos com o estômago vazio, não vão ter muito efeito.

A dose é a mesma para todos os pacientes que fazem diálise?
Não. A dose do quelante varia muito. Depende da quantidade de fósforo na refeição ou no lanche. De maneira geral, refeições maiores precisam de uma dose maior. Seu nutricionista e seu médico podem identificar a quantidade de fósforo em suas refeições e assim ajustar a dose.
IMPORTANTE: não se esqueça de levar o seu quelante quando comer fora.

E o cálcio? Deve também diminuir na sua dieta?
Como é comum o nível de cálcio baixar no seu sangue, ele não deve ser limitado em sua dieta. Mas ai é que está a dificuldade. Cálcio e Fósforo são encontrados nos mesmos alimentos. Se diminuir o fósforo na sua dieta, você também reduz o cálcio. Por essa razão, deve tomar suplemento de cálcio na forma de comprimido ou líquido. Assim, seus ossos continuam saudáveis.

Vitamina D

Por que a vitamina D é um nutriente importante no seu tratamento?
Porque ela ajuda o corpo a usar os alimentos consumidos. Facilita a absorção e o uso de sais minerais como cálcio e fósforo, equilibrando a quantidade deles no sangue. Por isso, deixa mais saudáveis os ossos dentes. Poucos alimentos são fontes de vitamina D, entre eles: óleo de fígado de peixe e gorduras de peixes. O leite e seus substitutos (iogurtes e queijos) são fortificados com essa vitamina. No entanto, 90 a 95% das necessidades dessa vitamina podem ser atendidas por meio da fotossíntese de vitamina D na pele. Porém, para ser usada, a vitamina D tem que ser transformada em sua forma ativa que se chamacalcitriol.

E quem a transforma nessa forma ativa?
São os rins. Por isso, pacientes renais, não tem os rins fabricando calcitriol em quantidade certa. Sem calcitriol suficiente, o cálcio e o fósforo perdem seu equilíbrio. O resultado é coceira, dor nas juntas e problemas nos ossos e aumento do PTH. O Calcitriol pode ser tomado como comprimido ou injetável diretamente na linha de diálise (Calcijex®). Seu médico vai avisar quando você deve tomar esse medicamento.

Ferro

Se eu comer alimentos ricos em ferro, a minha anemia acaba?
O ferro é um mineral necessário para a formação do sangue. Os alimentos fontes de ferro são as carnes, os peixes, as aves e alguns vegetais, mas, no caso de pacientes renais, a anemia não se deve ao baixo consumo de alimentos fontes de ferro, mas sim porque os rins não fabricam a eritropoietina. Essa substância estimula a produção do sangue. A falta dela causa a anemia. Pequenos volumes de sangue são perdidos durante as sessões de hemodiálise. Isso reduz a quantidade de sangue e de ferro. Por isso, mesmo recebendo eritropoietina (Hemax®, Eprex®), você vai precisar de um suplemento de ferro (Sulfato Ferroso) para não ter anemia.

Como devo tomar esses suplementos?
Aqui vai uma dica. Quando tomados via oral, os suplementos de ferro devem ser ingeridos entre as refeições. É que o quelante de fósforo pode atrapalhar a entrada do ferro no sangue. Também é importante não tomar os suplementos com leite. Esse alimento atrapalha a absorção do ferro.

Sódio

Sódio é a mesma coisa que sal?
Muitas vezes as palavras “sal” e “sódio” são usadas como se fossem a mesma coisa, mas não são.
O sódio está presente em muitos alimentos, sendo o sal de cozinha sua principal fonte. Um exemplo de alimento que contém sódio é o leite. E nem por isso o leite é salgado. Então, temos que prestar atenção não só no sal, mas também na quantidade de sódio de outros alimentos.

Como saber se um alimento tem sódio se nem sempre ele é salgado?
Na maioria das vezes, ficamos sabendo do sódio lendo a tabela de informações nutricionais presente no rótulo das embalagens.
Abaixo temos um exemplo de rótulo contendo informação nutricional do leite.

Além do sal, em que outros alimentos encontramos o sódio?
Alimentos como vegetais e carnes tem sódio naturalmente, mas, em muitos casos, ele poderá ser acrescentado na forma de sal, como veremos na lista a seguir. Para um bom controle de sódio no corpo, os alimentos enriquecidos com sal devem ser consumidos com moderação ou evitados. Veja a tabela 4.

Tabela 4 – Alimentos com elevado conteúdo de sódio e sal.

Adaptado de EUA / Departament of Agriculture. Human Nutrition Information Service. Composition of foods. Raw, processed prepared foods. Agriculture Handbook nº 8, series 1- 16, 1976-1986.

É possível diminuir o sódio da minha alimentação?
Sim, seguindo as dicas abaixo.
– Use pouco sal no preparo dos alimentos ou, se preferir, prepare tudo sem sal e acrescente 1 g no almoço e 1 g no jantar (1 g = uma tampinha de caneta ou uma colher de café rasa).
– Evite alimentos muito salgados como linguiça, salsicha, carne seca, azeitona, sopas industrializadas e miojo.
– Prefira margarina e manteiga sem sal.
– Diminua a quantidade de sal e temperos de suas receitas. Para não sentir muita diferença no novo tempero, reduza aos poucos a quantidade de sal.
– Use alho, cebola, salsinha, açafrão, pimenta, cominho, manjericão, alecrim, sálvia, orégano, louro, gergelim, cravo da índia, cebolinha, estragão, noz moscada, manjerona, suco de limão, páprica, colorau, pimentão, tomilho ou vinagre.
Como devo diminuir o meu consumo de sódio, posso consumir o sal diet ou light?
Atenção! Muito cuidado com o consumo desses tipos de sal. Alguns deles são ricos em potássio e nem sempre seu uso está indicado.

Por que quem faz diálise tem muito inchaço (edema) nos pés, nas pernas, no abdômen ou na face?
Na insuficiência renal, não é possível eliminar o excesso de sódio do organismo e manter o equilíbrio entre a quantidade de sódio e água no corpo. Isto faz com que a água, que deveria ser eliminada na urina, fique retida. Assim aparece o inchaço (edema). Em situações ainda mais graves, com a retenção de sódio e água no corpo, acontece aumento de peso, piora da pressão arterial (hipertensão arterial), das funções do coração (insuficiência cardíaca) e dos pulmões (edema pulmonar).

Água

A importância da água
A água é indispensável à vida e faz parte de 60% do nosso corpo. Isso quer dizer que mais da metade do nosso organismo é água. Além de ajudar a manter certa a nossa temperatura, ela ainda transporta os nutrientes. Está presente nas frutas, nos sucos, nos refrigerantes, nas frutas aguadas (melão, abacaxi, melancia e outros), nas verduras e nos legumes (tomate, pepino e outros).

Qual é a quantidade de líquidos que devo beber por dia?
Há uma conta fácil de se fazer: 500 mL + volume de urina em 24 horas. Por exemplo, se o seu volume de urina for 300 mL em 24 horas, então você poderá beber 500 mL + 300 mL = 800 mL. Se você não urina mais, o seu limite é de 500 mL ao dia.

Lembre-se que líquidos não são apenas água, mas também o leite, os sucos, o chá, o café, e todos os alimentos que têm, em sua composição, grande quantidade de água, principalmente as frutas, as verduras e legumes.

Portanto, para controlar a sede:
– Evite alimentos com muito sal e muito doce, pois dão mais sede.
– Prefira bebidas e frutas geladas, elas promovem mais saciedade.
– Evite sopas e caldos, porque apresentam grande quantidade de líquidos.
– Defina, na quantidade recomendada de líquidos, o quanto será reservado para a
água. Coloque em uma garrafa para seu melhor controle.

Obedeça com rigor as restrições do volume de água e outros líquidos. Com isso, você só te a ganhar.

Quando eu sentir muita sede, o que devo fazer?
– Faça bochechos com água ou molhe os lábios.
– Chupe pedrinhas de gelo (uma forma tem cerca de 250 mL), mas não se esqueça
de computar a quantidade de gelo ingerida na quantidade de líquidos permitida por
dia.
– Mastigue folhas de hortelã ou cidreira.

Peso

O que é peso intradialítico?
É o peso que você ganha entre uma sessão de hemodiálise e a outra (intervalo dialítico).

O que é o peso seco?
É o peso ideal com que você sai no final de uma sessão de hemodiálise. Com ele, deve se sentir bem, sem inchaços, com a pressão arterial normal e com uma boa avaliação cardiopulmonar.

Quais as consequências de se ganhar peso de uma sessão de hemodiálise para a outra?
Hipertensão, inchaço, falta de ar, edema agudo de pulmão (água no pulmão) são as mais graves. Durante a hemodiálise, podem ocorrer câimbras, hipertensão, náuseas, vômitos e mal estra. Com o tempo, seu coração aumenta de tamanho, o que ocasiona cansaço fácil, falta de ar aos mínimos esforços e incapacidade para realizar as atividades do dia a dia.

Qual o aumento máximo de peso de uma sessão de hemodiálise para outra, sem prejudicar seu tratamento e sua saúde?
O ganho máximo de peso no intervalo interdialítico deve ser de 3% do peso seco. Para calcular o ganho máximo de peso, faça a seguinte conta: multiplique o seu peso seco por 3 e divida o resultado por 100.
Exemplo: Se o seu peso seco for 60 Kg

Peso Máximo
Seu peso seco = 30 x 3 = 180
180 : 100 = 1,80
Seu ganho de peso máximo é = 1 Kg e 800g

Então, se o seu peso seco for 60 Kg, o seu ganho de peso de uma sessão de hemodiálise para outra não pode passar de 1 Kg e 800g.

Como vimos até agora, muitos são os cuidados com alimentação que o paciente renal deve ter. Todavia, mesmo diante de tantas restrições, algumas adaptações nas preparações e receitas do dia a dia podem torna-las saborosas e saudáveis. Desta forma, a alimentação não tem por que deixar de ser uma ocasião agradável.

Muitas pessoas pensam que, quando se prescreve uma “dieta”, é necessário ter uma alimentação diferente, composta por “alimentos especiais” de custo elevado. O receio de tantas mudanças faz com que elas não sigam as orientações dadas. Porém, isto é um engano!

Siga estas dicas pata ter uma alimentação saudável:

• Escolha uma dieta variada com alimentos de todos os grupos da pirâmide.
• Dê preferência aos vegetais como frutas, verduras e legumes nas quantidades recomendadas.
• Fique atento ao modo de preparo dos alimentos para garantia da qualidade final e às preparações assadas ou cozidas em água.
• Leia os rótulos dos alimentos industrializados para saber o valor nutritivo do que  será consumido.
• Modifique aos poucos seus hábitos alimentares.
• Use as tabelas de alimentos deste manual como suas aliadas. Elas servem como referência para escolha de alimentos mais saudáveis e que auxiliam em seu tratamento.
• Faça suas refeições todos os dias, em horários regulares e em quantidades que saciem sua fome.
• O ser humano adora se alimentar, descobrir novos sabores e criar novas receitas. Existe um mundo lá fora cheio de possibilidades e você ai provar suas novas descobertas. Pense nas cores, sabores, combinações e faça uma obra de arte com seu estilo pessoal. Você pode ser um gourmet seletivo para pratos que protejam sua saúde renal.

Texto retirado do Livro Perguntas e Respostas sobre Nutrição em Diálise
Dra. Carmen Tzanno Branco Martins e colaboradores

Fonte: SBF (Sociedade Brasileira de Nefrologia