Relator: Ary Lopes Cardoso
Presidente do Departamento Científico de Suporte Nutricional da
Sociedade de Pediatria de São Paulo
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo ficaram
sobrecarregadas com a grave Síndrome Respiratória Aguda causada pelo
coronavírus 2 (SARS-CoV-2).
A necessidade de nutrir os pacientes que ficam em cuidados intensivos é
uma medida de apoio extremamente importante, sejam adultos ou crianças.
O manejo nutricional na UTI é, em princípio, muito semelhante a qualquer
outra situação que leve o paciente a essa Unidade, principalmente quando o
acometimento é de insuficiência respiratória.
Recomendação 1: avaliação nutricional
Recomendamos a todos os profissionais de saúde, incluindo
nutricionistas, enfermeiros e outros envolvidos na avaliação nutricional que
sigam aquilo que é estabelecido pelo CDC para todos os pacientes com COVID-19:
EPI – óculos de proteção, capa de isolamento, proteção facial e uma máscara
N95.
Recomendação 2: iniciar a nutrição
No paciente em UTI ou 12 horas após a intubação deve-se iniciar a
Nutrição Enteral (NE). O início precoce leva a menor mortalidade e menor
incidência de infecções, comparado com aqueles para os quais a terapia é
postergada. Mesmo no paciente com sepse ou choque circulatório a NE pode ser
bem tolerada. Quando isso não acontece, deve-se iniciar a Nutrição Parenteral
Prolongada (NPP).
Recomendação 3: qual via usar
O ideal é usar a via gástrica (por SNG), porém se não for tolerada,
utilizar a via pós-pilórica. Lembrar que a colocação de qualquer dispositivo de
acesso entérico pode provocar tosse e deve ser considerado um procedimento
gerador de aerossol. Além disso, deve-se usar máscaras N-95 durante a colocação
da sonda. Recomenda-se NE contínuo e não em bolus.
Relatou-se que pacientes gravemente doentes com COVID-19 são mais velhos
com múltiplas comorbidades. Esses pacientes geralmente correm risco de síndrome
de realimentação. Nesses casos, a recomendação é iniciar aproximadamente com
25% da concentração calórica, combinada com o monitoramento frequente de
fosfato sérico, níveis de magnésio e potássio à medida que as calorias
aumentam. As primeiras 72 horas de alimentação costumam ser o período de maior
risco.
Recomendação 4: especificações da nutrição
A alimentação deve ser iniciada devagar, hipocalórica, avançando na
primeira semana até atingir a meta de energia de 15-20 kcal/kg de peso corporal
real/dia (em torno de 70 a 80% das necessidades calóricas) e proteínas-
1,2-2,0g/kg/dia.
A NE deve ser interrompida no paciente com instabilidade hemodinâmica
que requer suporte vasopressor em doses altas ou crescentes. Também naqueles
que estejam recebendo agentes vasopressores ou que tenham níveis de lactato
aumentados.
Recomendação 5: seleção de fórmula
Uma fórmula entérica polimérica, isosmótica com alto teor de proteína
(>20% de proteína) deve ser usada na fase aguda.
Modelos animais e alguns pequenos ensaios em humanos sugerem que o óleo
de peixe é benéfico na modulação imunológica e ajuda a eliminar infecções
virais.
Recomendação 6: monitorando da tolerância nutricional
A intolerância à alimentação enteral (EFI) é comum durante a fase aguda
do tratamento e deve ser monitorada, não com interrupções prolongadas. A
avaliação clínica sempre deverá ser usada para autorizar o reinício.
Recomendação 7: nutrição para o paciente em posição prona
A Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda pode levar à insuficiência
respiratória, o que torna a ventilação mecânica necessária. Vários estudos
retrospectivos e pequenos prospectivos avaliaram a NE durante o posicionamento
prono. Complicações gastrintestinais ou pulmonares podem surgir, mas em posição
prona isso é menos provável. Se houver preocupação, usa-se a via pós-pilórica.
Sempre é bom lembrar que, à medida que o número de pacientes que
necessitam de NE aumenta, pode haver uma escassez de bombas. Portanto, deve ser
dada prioridade aos pacientes que recebem dieta pós-pilórica e àqueles que
necessitam de infusão contínua da dieta.
Conclusão
A administração de terapia nutricional ao paciente com COVID-19 deve
seguir as instruções básicas da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e
Enteral.
O profissional da saúde precisa ter cuidados com a contaminação dos
aparelhos e dos dispositivos utilizados nos cuidados com a ventilação do
paciente e com a dieta.
As recomendações citadas foram divulgadas pela American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) – Terapia Nutricional no Paciente
Grave com COVID em 1º de abril de 2020 por Robert Martindale et al. e estão
disponíveis em: https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCM-ASPEN.pdf?lang=en-US
Referências
- Singer P, Blaser AR,
Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on
clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38:48-79.
- Xiao F, Tang M, Zheng
X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of
SARS-CoV-2. 2020
Mar 3.
- Gu J, Han B, Wang J,
COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral
transmission. 2020
Mar 3.
- Fuente I, Fuente J, Estelles MD, Gigorro R,
Almanza LJ, Izguierdo JA, et al. Enteral nutrition in
patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2016;40:250-5.
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