Fluxograma TNE em pacientes em Posição Prona

Informações adicionais do paciente COVID em posição prona:

• Sabemos que em casos graves, o COVID-19 pode ser complicado pela síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), representando 14% dos pacientes que requerem oxigenoterapia (1), havendo necessidade e indicação de suporte de ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada (2)

• Em pacientes adultos com SDRA grave, recomenda-se a ventilação mecânica invasiva em posição prona durante 12-16 horas por dia (Manual WHO COVID19 e Guidiline Medicine Intensive Care COVID19) (1,3)

• Um estudo recente na China (2020), descreveu o curso clínico da COVID-19 na UTI e mostrou que a ventilação mecânica em posição prona, era usada em 11,5% dos pacientes (3)

• O uso de TNE na posição prona não parece aumentar substancialmente o risco de vômitos ou pneumonia aspirativa. Além disso, os volumes residuais gástricos não parecem diferir muito entre a posição prona e supina (Reignier et al., 2004; Sams et al.,2012) (7).

1. WHO - Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is

suspected published 13 March, 2020 - https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinicalmanagement-

of-novel cov.pdf?sfvrsn=bc7da517_10&download=true

2. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica, 2013

3. Waleed Alhazzani1,2, Morten Hylander Møller3,4, Yaseen M. Arabi5, et al. Surviving Sepsis Campaign:

Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),

Guideline, 2020 - DOI: 10.1007/s00134-020-06022-5

4. Kelly Cristina de Albuquerque Paiva1, Osvaldo Shigueomi Beppu2. Posição Prona – Artigo de revisão, J

Bras Pneumol. 2005; 31(4):332-40 –

http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1471

5. Claude Guérin, Jean Reignier, Jean-Christophe Richard, et al. Prone Positioning in Severe Acute

Respiratory Distress Syndrome Jornal de medicina – 2013, volume 368 - DOI: 10.1056/NEJMoa1214103

Posição

6. Ignacio Saez de la Fuente, Javier Saez de la Fuente,Maria Delicias Quintana Estelles, et al. Enteral

Nutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position - Journal of Parenteral and

Enteral Nutrition, 2014 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - DOI:

10.1177/0148607114553232

7. Dustin D. Linna,∗, Robert D. Beckettb, Kurtis Foellingerc. Administration of enteral nutrition to

adultpatients in the prone position - Intensive and Critical Care Nursing (2015) 31, 38- 43 -

http://dx.doi.org/10.1016/j.iccn.2014.07.002

8. Jean Reignier,Nathalie Thenoz-Jost, Maud Fiancette, et al. Early enteral nutrition in mechanically

ventilated patients in the prone position - Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 1 – DOI:

10.1097/01.CCM.0000104208.23542.A8

9. Parecer BRASPEN/ AMIB para o Enfrentamento do COVID-19 em Pacientes Hospitalizados, 2020

BRASPEN - Cuidados Nutricionais em pacientes hospitalizados com COVID 19

BRASPEN divulga parecer sobre os cuidados nutricionais em pacientes hospitalizados diagnosticados com COVID-19

Parecer publicado pela BRASPEN reforça medidas de segurança por parte dos profissionais da área da saúde para lidar com os pacientes hospitalizados durante o combate a pandemia do COVID-19. Parte fundamental do tratamento integral em pacientes hospitalizados inclui a terapia nutricional. Cerca de 5% dos pacientes necessitam de terapia intensiva, e este mesmo subgrupo pode apresentar complicações como disfunção respiratória seguida de disfunção renal.

Ao admitir os pacientes críticos diagnosticados com COVID-19, é indicado realizar a triagem nutricional em até 48horas, que será realizada sob protocolos especiais evitando contato físico e garantindo a proteção do profissional de saúde.

Em pacientes com quadros leves de coronavírus, a alimentação via oral é a mais recomendada, sendo associada à suplementação caso a ingestão energética seja menor que 60% das necessidades nutricionais. Já os pacientes com quadros graves, submetidos à terapia intensiva e com grande risco de desnutrição, a Nutrição Enteral (NE) é a via preferencial, sendo recomendado o início entre 24 e 48 horas. Contudo, caso haja contraindicação da via oral e/ou enteral, a Nutrição Parenteral (NP) deve ser iniciada o quanto antes.

A composição das terapias por via alternativa deve iniciar com aporte calórico mais baixo, entre 15 a 20 kcal/kg/dia e progredir para 25 kcal/kg/ dia após o quarto dia dos pacientes em recuperação. São indicadas fórmulas enterais com alta densidade calórica (1,5-2,0kcal/ml) em pacientes com disfunção respiratória aguda e/ou renal, objetivando restrição da administração de fluidos. A sugestão é que estes doentes recebam entre 1,5 e 2,0 g/kg/dia de proteína, conforme progressão: 0,8 g/kg/dia no 1º e 2º dia, 0,8-1,2 g/kg/dia nos dias 3-5 e > 1,2 g/ kg/dia após o 5º dia.

Não são recomendadas fórmulas com alto teor lipídico/ baixo teor de carboidrato para manipular coeficiente respiratório e reduzir produção de CO2 em pacientes críticos com disfunção pulmonar. Assim como fórmulas enterais com ômega 3, óleos de borragem e antioxidantes em pacientes com SDRA também não são indicadas.

Deve-se avaliar constantemente alguns parâmetros, incluindo o fósforo sérico em pacientes críticos e realizando a reposição adequada, quando indicado. A hipofosfatemia pode sinalizar síndrome de realimentação e a deficiência de fósforo pode contribuir para retardo no desmame ventilatório de pacientes críticos.

Alguns cuidados devem ser tomados em relação à posição do paciente durante o uso da dieta enteral. Há uma prevalente recomendação da posição prona – barriga para baixo, em pacientes com COVID-19, e quanto a isto, a equipe multidisciplinar deve estar atenta a alguns fatores como por exemplo a pausa da dieta antes e depois da movimentação. Caso o paciente esteja utilizando a NP, ela não deve pausar durante a movimentação.

O Conselho Federal de Nutricionistas publicou um documento, com práticas de atuação do nutricionista e do técnico em nutrição voltadas para o distanciamento de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19, em acordo com as EMTNs, visando a segurança dos profissionais e dos pacientes.

Seguindo por base o documento, o acompanhamento e avaliação da evolução dos pacientes podem ser realizados pelo nutricionista por contato telefônico, dados secundários ou por intermédio de membros da equipe multiprofissional que já esteja em contato direto com os pacientes.

Caso não seja possível a triagem por meio telefônico ou dados secundários do prontuário, recomenda-se que essa avaliação seja suspensa durante a pandemia a fim de proteger os profissionais e pacientes, reduzindo o contato físico. Entretanto, a EMTN juntamente com os demais profissionais de saúde deve desenvolver protocolos de atendimento para que todos estejam alinhados e para que seja possível rastrear pacientes em risco nutricional sem suspeita de COVID-19. Todos os pacientes em acompanhamento devem receber terapia nutricional e atenção que necessitam, sem nenhuma repercussão negativa em seu tratamento.

Referência

BRASPEN/AMIB   

Terapia Nutricional no paciente GRAVE com COVID 19

SPSP – Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 08/04/2020

Relator: Ary Lopes Cardoso

Presidente do Departamento Científico de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo ficaram sobrecarregadas com a grave Síndrome Respiratória Aguda causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2).

A necessidade de nutrir os pacientes que ficam em cuidados intensivos é uma medida de apoio extremamente importante, sejam adultos ou crianças.

O manejo nutricional na UTI é, em princípio, muito semelhante a qualquer outra situação que leve o paciente a essa Unidade, principalmente quando o acometimento é de insuficiência respiratória.

Recomendação 1: avaliação nutricional

Recomendamos a todos os profissionais de saúde, incluindo nutricionistas, enfermeiros e outros envolvidos na avaliação nutricional que sigam aquilo que é estabelecido pelo CDC para todos os pacientes com COVID-19: EPI – óculos de proteção, capa de isolamento, proteção facial e uma máscara N95.

Recomendação 2: iniciar a nutrição

No paciente em UTI ou 12 horas após a intubação deve-se iniciar a Nutrição Enteral (NE). O início precoce leva a menor mortalidade e menor incidência de infecções, comparado com aqueles para os quais a terapia é postergada. Mesmo no paciente com sepse ou choque circulatório a NE pode ser bem tolerada. Quando isso não acontece, deve-se iniciar a Nutrição Parenteral Prolongada (NPP).

Recomendação 3: qual via usar

O ideal é usar a via gástrica (por SNG), porém se não for tolerada, utilizar a via pós-pilórica. Lembrar que a colocação de qualquer dispositivo de acesso entérico pode provocar tosse e deve ser considerado um procedimento gerador de aerossol. Além disso, deve-se usar máscaras N-95 durante a colocação da sonda. Recomenda-se NE contínuo e não em bolus.

Relatou-se que pacientes gravemente doentes com COVID-19 são mais velhos com múltiplas comorbidades. Esses pacientes geralmente correm risco de síndrome de realimentação. Nesses casos, a recomendação é iniciar aproximadamente com 25% da concentração calórica, combinada com o monitoramento frequente de fosfato sérico, níveis de magnésio e potássio à medida que as calorias aumentam. As primeiras 72 horas de alimentação costumam ser o período de maior risco.

Recomendação 4: especificações da nutrição

A alimentação deve ser iniciada devagar, hipocalórica, avançando na primeira semana até atingir a meta de energia de 15-20 kcal/kg de peso corporal real/dia (em torno de 70 a 80% das necessidades calóricas) e proteínas- 1,2-2,0g/kg/dia.

A NE deve ser interrompida no paciente com instabilidade hemodinâmica que requer suporte vasopressor em doses altas ou crescentes. Também naqueles que estejam recebendo agentes vasopressores ou que tenham níveis de lactato aumentados.

Recomendação 5: seleção de fórmula  

Uma fórmula entérica polimérica, isosmótica com alto teor de proteína (>20% de proteína) deve ser usada na fase aguda.

Modelos animais e alguns pequenos ensaios em humanos sugerem que o óleo de peixe é benéfico na modulação imunológica e ajuda a eliminar infecções virais.

Recomendação 6: monitorando da tolerância nutricional

A intolerância à alimentação enteral (EFI) é comum durante a fase aguda do tratamento e deve ser monitorada, não com interrupções prolongadas. A avaliação clínica sempre deverá ser usada para autorizar o reinício.

Recomendação 7: nutrição para o paciente em posição prona

A Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda pode levar à insuficiência respiratória, o que torna a ventilação mecânica necessária. Vários estudos retrospectivos e pequenos prospectivos avaliaram a NE durante o posicionamento prono. Complicações gastrintestinais ou pulmonares podem surgir, mas em posição prona isso é menos provável. Se houver preocupação, usa-se a via pós-pilórica.

Sempre é bom lembrar que, à medida que o número de pacientes que necessitam de NE aumenta, pode haver uma escassez de bombas. Portanto, deve ser dada prioridade aos pacientes que recebem dieta pós-pilórica e àqueles que necessitam de infusão contínua da dieta.

Conclusão

A administração de terapia nutricional ao paciente com COVID-19 deve seguir as instruções básicas da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.

O profissional da saúde precisa ter cuidados com a contaminação dos aparelhos e dos dispositivos utilizados nos cuidados com a ventilação do paciente e com a dieta.

As recomendações citadas foram divulgadas pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) – Terapia Nutricional no Paciente Grave com COVID em 1º de abril de 2020 por Robert Martindale et al. e estão disponíveis em: https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCM-ASPEN.pdf?lang=en-US

Referências

1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38:48-79.
2. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. 2020 Mar 3.
3. Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. 2020 Mar 3.
4. Fuente I, Fuente J, Estelles MD, Gigorro R, Almanza LJ, Izguierdo JA, et al. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:250-5.

Avaliação Nutricional

A avaliação nutricional pode ser realizada de forma subjetiva ou objetiva, conforme abordado a seguir.

2.1. Avaliação Nutricional Subjetiva 
A Avaliação Nutricional Subjetiva (ANS) foi proposta por Detsky et al. em 1984. Trata-se de um questionário que considera alterações da composição corporal (perda de peso, redução de massa gordurosa e muscular e presença de edema); alterações na ingestão alimentar e no padrão
de dieta; função gastrointestinal (náuseas, vômitos, diarreia e anorexia); demanda metabólica associada ao diagnóstico; e, também, alterações da capacidade funcional do paciente.
Permite um diagnóstico nutricional mais rápido e subjetivo. Na Tabela 2 está descrito o questionário adaptado que é utilizado no Hospital Universitário, o qual agrega algumas outras informações e é baseado na proposta de Garavel (Waitzberg e Ferrini, 1995), cujo diagnóstico final é obtido a partir da somatória dos pontos conferidos a cada etapa.
Esse método tem a vantagem de ser simples, ter baixo custo, não ser invasivo e poder ser realizado à beira do leito. Por ser subjetivo, a desvantagem apontada é que sua precisão depende da experiência do observador e, por isso, o treinamento anterior à execução é fundamental. 
A avaliação subjetiva permite o conhecimento do estado nutricional prévio para aqueles pacientes que não contaram com um diagnóstico nutricional anterior à admissão, sendo de grande valia para o direcionamento da terapia nutricional, bem como da necessidade da realização da avaliação objetiva.
A rotina do Serviço de Nutrição Clínica é aplicar a ANS nos pacientes cuja triagem nutricional foi positiva, isto é ≥ 2, indicando risco (Tabela 1).

2.2. Avaliação Nutricional Objetiva
Neste item são abordados alguns dos principais parâmetros utilizados na avaliação nutricional objetiva, lembrando que o leitor interessado deverá recorrer à literatura específica. Nessa avaliação é essencial levar em conta alguns conceitos atuais. Em virtude do reconhecimento da contribuição
do estado inflamatório no processo de desnutrição, a caquexia tem sido caracterizada como um processo pró- -inflamatório sistêmico, associado a anorexia e alterações metabólicas, como a resistência a insulina e proteólise (Jensen et al. 2009). Neste contexto, para o diagnóstico das
síndromes de má nutrição no adulto, sugere-se que o processo inflamatório seja considerado, conforme o Figura 1.

É fundamental que o nutricionista esteja atento a

esse processo ao definir o diagnóstico nutricional, assim

como para o estabelecimento da terapia nutricional.

Esses pacientes apresentam alto risco para síndrome de

realimentação, tema que será abordado em outro tópico.

Segundo o Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia

(2012), em algumas situações os pacientes podem estar em

um grau tão avançado de subnutrição que a recuperação

talvez seja inviável quando há caquexia refratária, ou seja,

não responsiva ao tratamento. Nesse caso, a prioridade é o

alívio dos sintomas e o suporte psicossocial. O foco maior

deve ser na qualidade de vida, uma vez que a expectativa

de vida pode ser pequena, sendo que a terapia nutricional

deverá envolver uma discussão ética.

O acompanhamento do nível plasmático de Proteína C

Reativa (PCR) pode ser de grande valia na interpretação

dos parâmetros da avaliação objetiva, uma vez que seu

aumento reflete a reação de fase aguda, pois é uma proteína

de fase aguda positiva. O acompanhamento dos

níveis da PCR permite uma estimativa da intensidade da

reação de fase aguda, cuja repercussão nos parâmetros

será discutida a seguir. Outros indicadores bioquímicos

também possibilitam essa estimativa, mas nem sempre

estão disponíveis nos laboratórios das unidades hospitalares,

ou apresentam custo elevado (Rossi et al. 2010).

Triagem e avaliação nutricional em ADULTOS

TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ADULTOS

A avaliação nutricional é definida como uma abordagem abrangente para diagnosticar problemas nutricionais, utilizando a combinação das histórias médica, nutricional e medicamentosa, exame físico, medidas antropométricas e análises laboratoriais (ADA, 1994).

Ainda, inclui a organização e análise das informações por um profissional habilitado. Esse procedimento é realizado a partir de métodos que analisam os compartimentos corporais e as alterações causadas pela desnutrição. Inclui também a avaliação metabólica, que é a análise da função dos órgãos, buscando a determinação das alterações relacionadas à perda de massa magra e de outros compartimentos corporais, bem como da resposta metabólica à intervenção nutricional (ADA, 1994).

É uma atividade complexa e que requer técnicas e equipamentos específicos, sendo que, de acordo com a Resolução 63 (Ministério da Saúde-BR, 2000), que revogou a Portaria 337 (Ministério da Saúde-BR, 1999) e que estabelece a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, compete ao nutricionista, como membro efetivo dessa equipe, realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional.

Cabe ressaltar que não é objetivo deste capítulo abordar as técnicas e aplicação desses parâmetros. O

leitor interessado deverá recorrer à literatura específica

1. TRIAGEM NUTRICIONAL

Definição

Segundo a American Dietetic Association (ADA,1994), a triagem nutricional é o processo que identifica pacientes em risco nutricional, que devem ser encaminhados para uma avaliação nutricional mais detalhada.

A partir do resultado da triagem nutricional e levando em conta a condição clínica, é possível estabelecer o nível de assistência nutricional, que pode ser descrito resumidamente como:

• Primário: Paciente não apresenta risco nutricional e não requer terapia nutricional específica;

• Secundário: Paciente com risco nutricional mediano ou que apresenta condição clínica que implica em determinada alteração dietética;

• Terciário: Paciente com alto risco nutricional e com necessidade de terapia nutricional específica.

O estabelecimento do nível de assistência permite a sistematização do atendimento nutricional de forma a priorizar o acompanhamento de pacientes em risco

nutricional.